WEDI 调查发现零提供商报告 CMS 预授权 API 实施进度
根据 2026 年 2 月的一份报告，没有一家医疗保健提供商报告 CMS 互操作性和事先授权最终规则强制执行的事先授权 API 的任何实施进度 民意调查 由电子数据交换工作组 (WEDI) 发布。该调查是追踪行业在 2027 年 1 月 1 日合规截止日期之前的准备情况的系列调查中的第三次，它描绘了即使付款势头加速，提供商准备情况的鲜明图景。 共有 83 个组织对 2026 年 2 月的调查做出了回应，2025 年 10 月有 173 个受访者，2025 年 1 月/2 月有 243 个受访者。 33% 的提供商尚未开始实施事先授权 API，67% 的提供商不确定其实施和测试进度。尚未开始的提供商比例从 2025 年初的 52% 下降到 2025 年 10 月的 47%，现在又下降到 33%。但在 2025 年 10 月至 […]
事先授权被破坏。 CMS 的新规则表明了为什么受监管的人工智能是出路
人工智能已成为医疗保健领域最受欢迎的替罪羊，尤其是在保险领域。每一次被拒绝的索赔、每一次延迟的批准、每一次莫名其妙的“非医学上必要”的反应似乎都被归咎于后台的算法。 大部分的挫败感都源于事先授权，即保险公司在提供医疗服务之前批准医疗服务的流程。当事先授权起作用时，它可以确认承保范围并防止意外账单。当它失败时，它会延迟或拒绝临床医生已经确定必要的护理。 医生和患者对这种失败的感受最深。根据一个 2024 年美国医学会调查近十分之六的医生认为自动化使事先验证变得更糟，而不是更好。与此同时，事先授权已经延误了 94% 患者的护理，并迫使超过 80% 的医生眼睁睁地看着患者完全放弃治疗，因为批准过程太慢或太混乱。 但指责人工智能却忽略了真正的问题。问题不在于事先授权涉及技术，而在于如何只有一方真正使用它。 保险公司每年处理数百万起索赔。据行业调查显示， 84% 的人表示使用人工智能和机器学习 帮助大规模标记、路由和拒绝请求。与此同时，提供商仍在手动组装文档，浏览数十个付款门户，并对几乎没有解释的拒绝做出回应。自动化是存在的，但这种不平衡创造了一个针对付款人优化并对其他所有人进行惩罚的系统。 为什么不平衡很重要 事先授权绝不意味着是一种惩罚。它应该是一个检查点：确认承保范围，确认医疗必要性，保护患者免受意外账单的影响。相反，它已经演变成对保险公司来说是一种高度优化的流程，对提供商来说则是一种痛苦的手动流程。当交易中只有一侧以机器速度运行时，摩擦就不可避免。 保险公司在加速审查和拒绝的系统上投入了大量资金。提供商被传真机、PDF、电话和不一致的要求所困扰，这些要求不仅因保险公司而异，而且因计划、州和程序而异。 结果如何？可预测的请求被拒绝并不是因为谨慎不恰当，而是因为缺少一些小东西：代码不匹配、签名缺失、过时的资格信息、表格版本错误或提交的文件顺序不正确。行业分析表明 行政和技术错误占索赔拒绝的大部分，估计范围从 40% 到近 60% 取决于专业和付款人组合。 这些错误清楚地反映了流程失败。这是一种被一遍又一遍地播放的动态。临床医生倦怠也是类似的情况。医生不会因为不同意使用审查而离开医疗保健部门。他们离开是因为他们淹没在基本自动化可以阻止的管理任务中。 联邦监管机构正在强制变革 2024 年，医疗保险和医疗补助服务中心最终确定了互操作性和事先授权规则 (CMS-0057-F），这是一项全面的努力，旨在使付款人处理审批的方式现代化。 自 1 月 1 日起，Medicare Advantage、Medicaid 管理式医疗计划、CHIP 计划和 ACA 市场保险公司必须在 7 天内响应标准事先授权请求，并在 72 小时内响应紧急请求。到 2027 年，他们还必须支持标准化电子 API，使提供者和患者能够以数字方式跟踪授权状态并访问决策依据。 该法规之所以重要有两个原因。 首先，它创造了可执行的期望。不能再因为操作复杂性而忽视延误。其次，它迫使透明度。保险公司必须展示决策是如何做出的、需要多长时间以及请求被拒绝的频率。这些数据将变得可测量和可见，这对于理解索赔被拒绝至关重要。 虽然这些要求不直接涵盖雇主赞助的商业计划，但随着时间的推移，市场压力可能会推动整个行业朝着类似的标准发展。准备在互操作性更强、数据驱动的环境中运营的组织将获得奖励。那些仍然依赖手动解决方法的人将被暴露。 自动化真正帮助提供商的地方 人工智能不太适合孤立地做出医疗必要性决策。这种担忧是合理的，监管机构应继续为临床判断划定明确的界限。 在请求到达付款人之前，技术可以识别是否需要授权，实时验证资格，确认福利限制，并确保以正确的格式附加正确的文件。它可以在提交之前而不是在拒绝之后标记不一致之处。 这是为了消除行政摩擦，以便医生能够专注于患者护理。现在，在接收时正确提供文件比以往任何时候都更加重要，因为更快的付款人决策意味着提供商方面的错误余地更小。不准确的提交将更快被拒绝。 它还解决了最常被讨论的患者伤害来源之一：行政延误。美国医学会 报告 18% […]
为什么提供商不能忽视 CMS 审核
让我们澄清一个常见的误解：当 CMS 审核健康计划时，提供商并没有逃脱责任。事实上，事实恰恰相反。如果您是写笔记的人，那么您的文档将决定资金是流入还是被收回。 作为一名医生，我曾在初级保健领域担任过临床医生和经理，总是在基于价值的护理面临下行风险的组织内工作。在每个角色中，有一件事是明确的：文档准确性对于塑造财务绩效和质量结果至关重要。 当 CMS 审核 Medicare Advantage 计划时，实质上是通过审核您提交的图表来审核医生组。如果您的笔记不符合合规标准，该计划将受到处罚，并且该处罚将返回给您。 审计只会增加。今年， 内容管理系统 确认根据 RADV 最终规则，它聘请了 2,000 名新审计员，并启动了一项扩大 Medicare Advantage 监管的积极计划。结果呢？更多回扣。更加仔细地检查你的笔记。 数据也证实了这一点：到 2023 年， CMS 审核 计划的 79%，是迄今为止的最高比率。糖尿病并发症、慢性阻塞性肺病、心力衰竭和心律失常等疾病的持续错误编码导致了重大的支付调整。 但审计只是针对健康计划——不是我的诊所，对吗？ 无论您的患者类型如何，审核都会在 CMS 计划中进行。即使您的小组主要是商业或医疗补助患者，您的笔记仍然可以进行审查。 在 Medicare Advantage (MA) 中，保险公司直接与 CMS 签订合同，并且 RADV 审计确实针对该计划。但这些审计依赖于您的医疗记录来验证诊断代码。 最新的 2023 年福利年 HHS-RADV 结果 证实了这一趋势：近十分之八的发行人接受了审计——这是迄今为止最高的比率——并且高风险条件继续被错误编码。例如，糖尿病并发症 679 例、慢性阻塞性肺病 420 例、心力衰竭 617 例、心律失常 540 例未经验证。 这不仅仅是马。在传统的 […]
潮汐和快艇：TEFCA 和 CMS 联盟网络
7 月，我们医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的同事发起了一项雄心勃勃的计划 健康技术生态系统承诺计划。该计划的能量和热情高涨，令人瞩目，我们很高兴成为他们的合作伙伴。 CMS 建立了多个与其 CMS 互操作性框架中包含的理想标准相关的承诺类别。这篇文章专门探讨了可信交换框架和通用协议™ (TEFCA™) 与“CMS 联盟网络”承诺类别之间的异同。 TEFCA 和 CMS 联盟网络如何关联 首先，TEFCA 和 CMS 联盟网络都是围绕同一目标构建的——支持患者、提供者和其他授权实体安全地访问和交换改善护理和减轻负担所需的电子健康信息。基于这一共同目标，CMS 创建了 CMS 联盟网络承诺标准，为任何网络（包括新进入者和具有不同业务模式的网络）提供加速互操作能力的途径。参与是开放和自愿的，它补充而不是取代 TEFCA。事实上，所有 已成为合格健康信息网络™ (QHINs™) 的组织 TEFCA 下还 承诺成为 CMS 联盟网络。这就是为什么这两项举措的结合如此强大。 TEFCA 实施 21英石 《世纪治愈法案》要求为网络间交换的参与方建立共同协议，而 CMS 则为网络提供了公开挺身而出并“做得更多、更快”的机会。任何自我认定为网络并同意满足 CMS 互操作性框架的组织都可以承诺成为“CMS 联盟网络”。虽然 CMS-Aligned Network 承诺没有像 TEFCA 那样建立集中的网络治理结构，但 CMS 积极定义承诺者的期望，并召集技术工作组来制定成功的标准和衡量标准。 通过这一协作过程，承诺者致力于共同目标，为共同方法的制定做出贡献，并有望取得稳步进展。 CMS可以删除不再符合标准的组织，如果不再符合标准，质押人可以自愿退出。 CMS-Aligned Networks 必须满足 HITRUST 要求，并完全遵守 […]
新的 CMS 演示旨在增加医疗补助和 D 部分下 GLP-1 的使用
特朗普政府宣布了一项新的示范计划，旨在让 Medicare D 部分和 Medicaid 计划的参与者更容易获得 GLP-1 受体激动剂，但专家表示，尚不清楚该计划有多受欢迎或有效。 该计划名为“更好的生活方式和营养促进综合健康 (BALANCE)”计划，旨在增加 Medicare D 部分和 Medicaid 参保者获得 GLP-1 药物的机会，以实现“体重管理和代谢健康改善”。 BALANCE“建立在我们历史性的最惠国药品定价协议的目标之上，即实现减肥药物的民主化，这对许多有需要的人来说是遥不可及的”，CMS 管理员、医学博士、工商管理硕士 Mehmet Oz， 在新闻稿中说。 “通过平衡模式，我们将突破性科学与健康生活结合起来，以降低成本，同时使美国人能够掌控自己的健康。” 康哲药业表示，将与自愿参与的药品制造商进行谈判，以降低这些药品的价格。谈判领域包括： 保证净定价和受益人潜在的自付费用限额 标准化覆盖标准 基于证据的生活方式支持服务（包括有关如何保持体重减轻和做出积极健康选择的教育） CMS 表示，有关州和 D 部分计划参与的更多信息将于 2026 年初发布，该模型预计最早将于 2026 年 5 月在医疗补助中推出，并于 2027 年 1 月在医疗保险 D 部分中推出。 对于 D 部分的参与者，“CMS 计划从 2026 年 7 月开始实施新的 GLP-1 支付演示，这将作为通向 2027 年开始的 […]
CMS 旨在通过人工智能提高患者数据的可访问性
尽管医疗保健行业每天都会收集更多的患者数据，但患者仍然缺乏对这些数据的访问。为了解决这个问题， 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 该公司副局长兼参谋长表示，该公司希望让患者的医疗数据更易于实时访问，使患者能够更好地了解自己的健康和护理选择。 在一次演讲中 英伟达 GTC 最近在华盛顿特区举行的活动中，斯蒂芬妮·卡尔顿表示，特朗普政府正在与医疗保健行业合作，以改善数据可访问性，而不是改变法规。 卡尔顿作为一名待产护士开始接触电子健康记录，她工作的医院于 2002 年开始采用电子健康记录，但过程并不顺利。这是该行业在采用新技术方面落后于其他行业的原因之一。一个值得注意的例外是人工智能。在这一领域，医疗保健行业是领先的采用者，因为该技术可以改善临床医生的工作与生活平衡并改善患者体验。 “对于目前精疲力尽的临床医生来说，这改变了他们的生活，”卡尔顿说。 点击下面的横幅 阅读新的 CDW 人工智能研究报告。 利用代理人工智能解决临床医生倦怠问题 2021年 美国医学会主导的研究 发现五分之一的医生和五分之二的护士表示他们打算完全离开诊所，部分原因是倦怠。 代理人工智能时代带来了自动化许多临床医生不想做的工作的希望，例如文档和后台工作。 Abridge 首席执行官兼联合创始人 Shiv Rao 博士表示：“我们现在有机会利用这项技术来帮助医疗保健再次变得更加人性化。” Abridge 预测，低危重症护理可能会在未来十年内实现自动化，但其他医疗保健则不会。拉奥说，这意味着当人们病得很重时，与医生和护士的对话将推动工作流程。 Abridge 工具使用生成式人工智能和环境聆听来捕获临床医生与患者的对话并将其总结为详细的笔记。这些都是高价值的工件，因为医疗保健提供者的报酬是根据记录的护理而不是管理的护理来支付的。 阅读更多： 代理人工智能如何加速医疗保健研究和创新？ 建立临床医生对人工智能医疗工具的信任 “我认为我们已经掌握了所有现有数据，”首席执行官 Kent Thielen 博士说道。 梅奥诊所 在佛罗里达州。 梅奥诊所拥有一个多世纪的护理服务中收集的大量数据，包括来自该中心每位病理患者的活检数字化切片 梅奥诊所平台。这些数据集用于训练人工智能工具来完成从更快地检测胰腺癌到计算患者心脏的“生物年龄”等各种任务。反过来，这些工具以及它们拯救的生命，增加了人们对在医疗保健中使用人工智能的兴趣。 蒂伦说，提供商“很快就这些工具是否适合他们做出决定”。 此外，梅奥诊所正在与医疗保健领域的人工智能初创公司合作，以加速其工作，同时验证其正在开发的工具。这进一步建立了对该技术的信任。 就 Abridge 而言，它正在建立这种信任。该公司允许最终用户审核他们的音频，并发表了有关其透明度基准的论文。尽管 Abridge 正在快速扩展，但它公开对其 IT 基础设施进行自我评级。 “信任是医疗保健领域唯一重要的货币，”拉奥说。 在代理时代确保患者同意和保密 Carlton 表示，随着 CMS […]
CMS 提出新的价格透明度规则
唐纳德·特朗普总统的政府 建议的 12 月 19 日对医疗保健价格透明度规则进行了重大更新，以帮助使成本更加“对美国人来说清晰、准确且可操作”。该提案由 CMS 与劳工部和财政部合作共享，以特朗普总统第一任期内制定的规则为基础。 “美国人有权在支付医疗费用之前了解医疗费用，”美国卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪 (Robert F. Kennedy Jr.) 在 12 月 19 日的新闻稿中表示。 “这项提案通过将隐藏的定价转化为清晰可用的信息，提供了真正的透明度，这样家庭就可以做出明智的决定并让系统承担责任。” 2020 年保险范围透明度规则标志着特朗普总统首次要求健康保险公司向公众发布详细的医疗定价信息，但这些数据对于雇主、广大公众和研究人员来说很难浏览和访问。新的更新将通过要求健康计划和保险公司简化数据组织方式来解决这个问题，使面向消费者的成本工具更容易访问并减少不必要的信息。 一些建议的改进主要适用于健康计划和保险公司，其特点是从网络内费率文件中排除不太可能的服务，添加变更日志和利用率文件以改进跟踪，按提供商网络重新组织文件以减少冗余，将报告频率从每月减少到每季度，并通过更长的报告周期和更低的索赔门槛来增加网络外定价数据。 拟议规则还加强了价格比较工具，要求发行人通过电话、印刷版和在线方式提供详细、一致的成本分摊信息。 《无意外法案》将更新披露内容，反映保护措施，帮助患者了解自己的权利和潜在的财务责任。 拟议规则中未包含处方药披露要求的重大变化，该部门计划单独解决该问题。 利益相关者可以在 2 月 21 日结束的 60 天评论期内提交有关拟议规则的反馈。 CMS 管理员 Mehmet Oz 医学博士在新闻稿中表示：“每个人都应该知道他们的医疗保健费用，而不需要分析师团队来解码。” “这次改革朝着这一目标迈出了一大步。通过提供更清晰、更可靠的定价信息，我们使美国人能够掌控自己的护理，并在此过程中创建一个更具竞争力和负担得起的医疗系统。” 1766239922 #CMS #提出新的价格透明度规则 2025-12-19 23:08:00
CMS 协商价格与价值相比如何？ – 医疗保健经济学家
这是最近的一篇文章中提出的问题 卫生事务前沿 文章作者：Peter Neumann、Josh Cohen、Sean Sullivan 和 Feng Xie。他们将 2027 年初始价格适用年 (IPAY) 的 CMS 协商价格与塔夫茨成本效益分析 (CEA) 注册中心基于价值的价格（使用 QALY）进行比较。 作者发现，这些药物的成本效益估计各不相同，增量成本效益比范围从 1,800 美元/QALY 到 640,000 美元/QALY。 6 个药物适应症的成本效益比低于 50,000 美元/QALY，而 10 个药物适应症的成本效益比超过 100,000 美元/QALY。 总体而言，作者声称 4 个药物适应症的协商价格超过价值，4 个药物适应症的协商价格大约等于价值，11 个药物适应症的协商价格低于治疗价值。 您可以阅读有关方法和药物特异性结果的更多信息 这里。 1765553022 #CMS #协商价格与价值相比如何 #医疗保健经济学家 2025-12-12 02:34:00
印度尼西亚将土耳其 CMS 集成到新巡逻艇中
印度尼西亚海军新型 KCR-60 级巡逻艇 KRI Belati。 （哈维尔桑） 土耳其公司 Havelsan 为印度尼西亚海军最近下水的 KCR-60 级巡逻艇提供了战斗管理系统 (CMS) 和数据分发系统。 Havelsan于10月8日宣布其Advent CMS和Fleetstar数据分发系统已集成到KRI中 匕首 巡逻艇，由印度尼西亚私人造船商 PT Tesco Indomaritim (Tesco) 建造。 哈维尔桑说，“降临”号充当舰艇的“数字大脑”，通过将传感器、武器、通信和决策支持系统集成到单一战术环境中，实现以网络为中心的战争。该公司补充说，Advent 还配备了先进的网络安全措施，以确保关键信息的保护。 根据 Janes C4ISR 和任务系统：海事 Advent 用于航迹管理、系统服务管理、武器控制和监测、交战规划、导航和作战支持，以及访问地理显示（包括地图格式和雷达视频显示）。 哈维尔桑表示，Fleetstar 收集并安全地跨船舶子系统共享关键数据。根据公司规范，Fleetstar可以处理和分析数据，以不同格式和频率分发数据，确保低延迟，并支持综合物流支持（ILS）。 印尼国有安塔拉通讯社称，印尼海军正式启动KRI 匕首 10 月 1 日。根据 简氏战船，匕首 长62 m，宽9 m，最高时速30节，可容纳50名船员。 韩国研究院 匕首 还配备了土耳其传感器和导弹。该舰采用Aselsan的Cenk 200-N X波段4D海军搜索雷达，射程为100公里，以及Roketsan的Atmaca反舰导弹，射程为250公里。 想要阅读全文？ 无限制地访问 Janes 新闻及更多内容… 1760032157 #印度尼西亚将土耳其 #CMS #集成到新巡逻艇中 […]
Приобретенная больницей отчеты о инфекции: «Грязный маленький секрет здравоохранения»
Когда госпитализированный пациент показывает признаки опасной, потенциально смертельной инфекции, вы ожидаете, что клиницисты будут двигаться быстро: тестирование, чтобы выяснить, что случилось, а затем лечение подходящими лекарствами. Но это не всегда то, что происходит. И причина часто является финансовой: федеральные регуляторы могут исправить больницы сотни тысяч или даже миллионы долларов, если слишком много их пациентов получат […]